Sección segunda: Asistencia Sanitaria
[Abril 2025]Definición y características de la prestación
Artículo 13
La prestación de Asistencia Sanitaria de LagunAro, EPSV comprende los servicios médicos-quirúrgicos de la asistencia sanitaria especializada en régimen ambulatorio y hospitalario recogidos en el catálogo de servicios médicos aprobado por el Consejo Rector.
Artículo 14
Tienen derecho a la prestación definida en el artículo anterior las personas mutualistas que se hallen en las siguientes situaciones:
- En activo o en estado de Incapacidad Temporal, Riesgo durante el Embarazo, Riesgo durante la lactancia natural, Nacimiento y Cuidado de Menor, Cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, Desempleo o Prejubilación.
- En excedencia legalmente protegida para el cuidado de hijas e hijos y/o familiares, siempre y cuando se cotice por esta prestación de Asistencia Sanitaria.
Las y los mutualistas en excedencia temporal en su Cooperativa podrán mantener su prestación de Asistencia Sanitaria si no interrumpen su cotización a LagunAro, EPSV de acuerdo con lo regulado en el artículo 36.2 de los Estatutos Sociales.
Artículo 15
Serán beneficiarios y beneficiarias ordinarias de la prestación de Asistencia Sanitaria, además de las personas mutualistas citadas en el artículo anterior, sus hijos e hijas, cualquiera que sea su condición legal, siempre que sean menores de 23 años o personas incapacitadas para el trabajo. Las personas acogidas de hecho y las tuteladas quedan asimiladas, a estos efectos, a los hijos e hijas.
Artículo 16
El derecho a la Asistencia Sanitaria se causará desde el primer día de cotización por esta prestación y se extinguirá el mismo día del cese de dicha cotización.
Cuantía de la prestación y cálculo de la cuota
Artículo 17
La prestación por Asistencia Sanitaria consistirá en el pago por LagunAro, EPSV de los gastos realizados por la persona mutualista adscrita a la prestación y por sus beneficiarias y beneficiarios como consecuencia de los servicios médico-quirúrgicos que conforman la prestación, una vez descontados los copagos correspondientes por utilización de servicio.
Dichos copagos por servicio, a cargo de la persona mutualista, serán el 30% de los gastos originados por la utilización de los servicios propios de la prestación en los casos de atención especializada de carácter ambulatorio, con un límite máximo por servicio equivalente a la cuantía fija que será establecida anualmente por el Consejo Rector para los ingresos hospitalarios y los procesos quirúrgicos.
En caso de Asistencia Sanitaria derivada de contingencia profesional, la persona mutualista quedará exenta del copago, correspondiendo a su Cooperativa el abono del mismo.
Artículo 18
Para que la persona mutualista adscrita a la prestación y sus beneficiarios y beneficiarias disfruten de la totalidad de los servicios propios de la prestación, deberán ajustarse a las Normas, Tarifas o Servicios concertados por LagunAro, EPSV en sus distintas zonas sanitarias, así como a las autorizaciones y procedimientos establecidos por el Consejo Rector. La mejor aplicación, juicio crítico y acciones correctoras del conjunto de esta prestación, y particularmente de los medios puestos en juego para impartirla, requieren la amplia colaboración de los beneficiarios y las beneficiarias, a cuyo efecto el Consejo Rector tendrá en cuenta las sugerencias y propuestas de los Órganos Sociales de las Cooperativas y Comisiones Delegadas de LagunAro, EPSV.
Artículo 19
La prestación por Asistencia Sanitaria se financiará mediante la cuota parcial básica, a abonar por las Cooperativas socias protectoras, por cada una de sus personas socias mutualistas.
Esta cuota parcial básica será proporcional al anticipo de consumo del índice de cotización de cada mutualista y resultará de dividir el coste a financiar en el ejercicio entre la totalidad de los anticipos de consumo a percibir por las y los mutualistas en dicho período.
Para calcular el coste de la prestación y, en consecuencia, la cuantía de la cuota, se habrán de tener en cuenta las siguientes variables:
- Las variaciones del importe del gasto por persona beneficiaria, a tenor de las modificaciones de precios de los servicios de esta prestación.
- La variación del número de personas beneficiarias estimada para el ejercicio.
- Las desviaciones que pudieran haberse producido en el saldo de la prestación en el ejercicio anterior.
Artículo 20
Para lograr el grado de responsabilidad exigible, LagunAro, EPSV bonificará o penalizará a cada Comunidad Mutualista por las desviaciones producidas en el ejercicio transcurrido en la prestación de Asistencia Sanitaria respecto al gasto medio calculado por persona beneficiaria, de acuerdo con los siguientes criterios:
- Las Comunidades Mutualistas que superen el citado gasto medio calculado soportarán, en concepto de penalización, el 50% de la diferencia entre el gasto medio calculado y el gasto realizado, mientras éste no supere el 110% del gasto medio calculado.
En la medida en la que el gasto realizado supere el 110% del gasto medio calculado, el porcentaje de penalización sobre ese exceso se incrementará al 75%. - A aquellas Comunidades Mutualistas que no alcancen el gasto medio calculado, les será reintegrado, en concepto de bonificación, el 50% de la diferencia entre el gasto medio calculado y el gasto realizado.
En ambos casos, la liquidación se realizará mediante el correspondiente cargo o abono, dentro del ejercicio siguiente, una vez aprobadas las cuentas anuales del año en cuestión por parte de la Asamblea General de LagunAro, EPSV.
Cada Comunidad Mutualista establecerá los criterios de reparto de las bonificaciones y penalizaciones correspondientes entre las Cooperativas que la componen, respetando las siguientes condiciones:
- Que no se abonen bonificaciones a las Cooperativas con un nivel de gasto superior al 110% del gasto medio calculado por LagunAro, EPSV.
- Que no se carguen penalizaciones a las Cooperativas con un nivel de gasto inferior al 90% del citado gasto medio calculado por LagunAro, EPSV.
Estas condiciones no serán de aplicación cuando todas las Cooperativas de una Comunidad Mutualista adopten la decisión oportuna a tal efecto.