Bigarren sekzioa: Osasun laguntza
[Apirila 2025]Prestazioaren definizioa eta ezaugarriak
13. artikulua
LagunAro, EPSVren Osasun Laguntzako prestazioan osasun laguntza espezializatuaren zerbitzu mediko-kirurgikoak, anbulatorioko eta ospitaleko erregimenean, sartzen dira, Kontseilu Errektoreak onarturiko zerbitzu medikoen katalogoan jasoak.
14. artikulua
Aurreko artikuluan zehaztutako prestaziorako eskubidea izango dute honako egoera hauetakoren batean dauden mutualistek:
- Aktiboan, Aldi baterako Ezintasunean, Haurdunaldiko Arriskuan, Berezko Edoskitzaroko Arriskuan, Jaiotza eta adingabearen zaintzan, Minbizia edo beste gaixotasun larriren bat duten adingabeen zainketan, Langabezian edo Aurre-erretiroan.
- Seme-alabak edo senideak zaintzeko legez babestutako eszedentzian, betiere Osasun Laguntzako prestazio horretarako kotizatzen bada.
Bere Kooperatiban aldi baterako lan utzialdian dauden mutualistek mantendu egin dezakete aurrez zeukaten Osasun Laguntzako prestazioa, ez badute eteten LagunAro, EPSVko kotizazioa, Estatutu Sozialetako 36.2 artikuluan araututakoaren arabera.
15. artikulua
Osasun Laguntzako prestazioaren onuradun izango dira, aurreko artikuluan aipaturiko mutualistez gain, horien seme-alabak, zeinahi dela ere horien legezko izaera, betiere 23 urtez beherakoak edo lanerako desgaituak baldin badira. Ondorio hauetarako, seme-alaben pareko izango dira familian seme-alaba gisa hartuak eta tutoretzapekoak.
16. artikulua
Osasun Laguntzarako eskubidea prestazio honengatik kotizatzen den lehenengo egunetik izango da eta prestazio honetan baja eragiten den egun berean bukatuko da.
Prestazioaren zenbatekoa eta kuotaren kalkulua
17. artikulua
Osasun Laguntzako prestazioak esan nahi du LagunAro, EPSVk ordainduko dituela prestaziora adskribatutako mutualistak eta horren onuradunek prestazioa osatzen duten zerbitzu mediko-kirurgikoen ondorioz egindako gastuak, zerbitzua erabiltzeagatik dagozkien ordainkidetzak kendu ondoren.
Zerbitzuagatiko ordainkidetza horiek, mutualistari zordunduak, prestazioaren zerbitzu propioak erabiltzeagatik sortutako gastuen %30 izango dira anbulatorio erako arreta espezializatuko kasuetan, eta zerbitzu bakoitzeko gehienekoa urtero Kontseilu Errektoreak ospitaleratze eta kirurgia prozesuetarako ezarriko duen kopuru finkoaren baliokidea izango da.
Kontingentzia profesionalen ondoriozko Osasun Laguntza kasuetan, mutualistak ez du ordainkidetzarik egin beharko, eta bere Kooperatibari egokituko zaio hori ordaintzea.
18. artikulua
Prestaziora adskribatutako mutualistak eta horren onuradunek prestazioaren zerbitzu propio guztiez gozatzeko, LagunAro, EPSVk bere osasun eskualdeetan hitzarturiko Arau, Tarifa edo Zerbitzuetara egokitu beharko dute, baita Kontseilu Errektoreak ezarritako baimen eta prozeduretara ere. Prestazio honen —eta batez ere emateko jokoan jarritako bitartekoen— aplikazio egokiak, irizpide kritikoak eta zuzenketa neurriek onuradunen laguntza handia eskatzen dute, eta horretarako Kontseilu Errektoreak kontuan izango ditu Kooperatibetako Organo Sozialen eta LagunAro, EPSVko Batzorde Delegatuen iradokizun eta proposamenak.
19. artikulua
Osasun Laguntzako prestazioa oinarrizko kuota partzialaren bidez finantzatuko da, Kooperatiba bazkide babesleek ordaindu beharrekoa bere bazkide mutualistetako bakoitzarengatik.
Oinarrizko kuota partzial hori mutualista bakoitzaren kotizazio indizearen kontsumo aurrerakinarekiko proportzionala izango da, eta ekitaldian finantzatu beharreko kostua mutualistek aldi horretan jasoko dituzten kontsumo aurrerakin guztien artean zatituta kalkulatuko da.
Prestazioaren kostua, eta ondorioz, kanonaren eta kuotaren zenbatekoa kalkulatzeko, honako aldagai hauek hartuko dira kontuan:
- Onuradun bakoitzeko gastuaren zenbatekoaren aldaketak, prestazio honetako zerbitzuen prezio aldaketen arabera.
- Ekitaldirako kalkulaturiko onuradun kopuruaren aldaketa.
- Aurreko ekitaldian prestazioaren saldoan izan zitezkeen desbiderapenak.
20. artikulua
Eska daitekeen erantzukizun maila lortzeko, LagunAro, EPSVk hobaria edo zigorra emango dio Komunitate Mutualista bakoitzari, iragan ekitaldian Osasun Laguntzako prestazioan onuradun bakoitzarentzat batez beste kalkulaturiko gastuarekiko izan diren desbiderapenengatik, irizpide hauen arabera:
- Kalkulaturiko batez besteko gastu hori gainditzen duten Komunitate Mutualistek, zigor gisa, batez beste kalkulaturiko gastuaren eta benetan egindakoaren arteko aldearen %50 ordainduko dute, betiere egindako gastua ez baldin bada batez beste kalkulaturiko gastuaren %110 baino handiagoa.
Egindako gastuak batez beste kalkulaturiko gastuaren %110 gainditzen badu, gehiegizko gastu horren gaineko zigorra %75era igoko da. - Batez beste kalkulaturiko gastura iristen ez diren Komunitate Mutualistei, hobari gisa, itzuli egingo zaie batez beste kalkulaturiko gastuaren eta egindako gastuaren arteko aldearen %50.
Bi kasuetan, dagokion zorduntze edo abonuaren bidez egingo da kitapena hurrengo ekitaldiaren barruan, LagunAroko Batzar Nagusiak urte horretako kontuak onartu ondoren.
Komunitate Mutualista bakoitzak ezarriko ditu dagozkion hobariak eta zigorrak banatzeko irizpideak Komunitate hori osatzen duten Kooperatiben artean, betiere baldintza hauek errespetatuz:
- Hobaririk ez ordaintzea LagunArok batez beste kalkulaturiko gastuaren %110 baino gastu maila handiagoa duten Kooperatibei.
- Zigorrik ez jartzea LagunArok batez beste kalkulaturiko gastuaren %90 baino gastu maila txikiagoa duten Kooperatibei.
Baldintza horiek ez dira aplikagarriak izango Komunitate Mutualista bateko Kooperatiba guztiek horri buruzko erabakia hartzen badute.