Hirugarren sekzioa: Aldi Baterako ezintasuna

Prestazioaren definizioa eta ezaugarriak

21. artikulua

Aldi baterako Ezintasunak esan nahi du mutualistak diru kopuru baterako eskubidea duela, 23. artikuluan zehazturiko egoeretan lan egin ezinaren ondorioz galdutako lan aurrerakinengatik.

Halaber, Aldi baterako Ezintasuneko prestazio honen barruan sartzen dira Sekuelak, Lan Desgaitasuna eta Ezintasun Iraunkor Osoagatiko (EIO) Kalte Ordaina aitortzearen ondoriozko egoerak, Prestazioen Erregelamendu honen 30. eta 31. artikuluetan araututakoak.

22. artikulua

Lanean ari diren mutualista aktibo guztiek eta Haurdunaldiko Arrisku, Berezko Edoskitzaroko Arrisku, Jaiotza eta adingabearen zaintzako edo Minbizia edo beste gaixotasun larriren bat duten adingabeen zainketa prestaziotik datozenek eragingo dute prestazio hau, eta horiek izango dira onuradun.

23. artikulua

Mutualistaren aldi baterako ezintasuna egoera hauetan gertatuko da:

1. Gaixotasun arrunt edo profesionalen bat eta istripuren bat —lanekoa edo ez— jasatean, Osasun Laguntza hartu eta lanerako gauza ez den bitartean.
2. Behaketa aldietan eta parekatu edo baliokideetan, horietan lanerako baja agintzen bada.

24. artikulua

LagunAro, EPSVn alta hartzen duen egunetik izango du mutualistak prestazio honetarako eskubidea.

Hamabi hilabeteko iraupena izango du gehienez ere, baina luza daiteke pentsatzen bada mutualistari senda agiria emateko aukera dagoela.

Aurreko paragrafoan ezarritako hamabi hilabeteko epe hori agortzean, Gizarte Segurantzako Lege Orokorrak araututakoa aplikatuz, Gizarte Segurantzako Institutu Nazionala izango da organo eskudun bakarra baja egoerak kudeatu eta kontrolatzeko eta, beraz, luzapen egoera berariazkoa onartzeko beste sei hilabetez (kasu jakin batzuetan beste sei hilabetera ere luza daitekeena), edota ezintasun iraunkorreko espedientea hastea erabakitzeko, edota senda agiria emateko.

25. artikulua

Enpresako Zerbitzu Medikoaren edo LagunAro, EPSVko Ezintasunen Zerbitzu Medikoaren iritziz, Aldi baterako Ezintasunak ez badio mutualistari bere Kooperatiba bazkide babeslean jardueraren bat betetzea eragozten, onartu egin beharko du bere egoeraren arabera ezartzen zaion lanpostua, eta une horretan LagunAro, EPSVri amaitu egingo zaizkio betebehar ekonomiko guztiak.

Lanpostu horren esleipena aipaturiko Zerbitzuetakoren baten eskuduntza da, eta beronen baimenik gabe ezingo da aldatu behin betiko altaren aurretik. Mutualistak uko egiten badio lanpostuari, lanerako alta emateko ahalmena izango du Zerbitzu horrek, eta une horretatik aurrera, Aldi baterako Ezintasunaren prestaziorako eskubide guztiak galduko ditu.

26. artikulua

Aldi baterako Ezintasuna honako arrazoi hauetakoren baten ondorioz galduko da:

1. Alta medikoa ematean, Ezintasun Iraunkorra onartuta edo onartu gabe.
2. Prestazioen Erregelamendu honen 24. artikuluan araututako gehienezko iraupen epea igarotzean.
3. Mutualista hiltzean.
4. Baliaezintasun Handiko, Ezintasun Iraunkor Absolutuko, Desgaitasun Iraunkor Oso Kualifikatuko edo Erretiroko prestazioak eskuratzean.

Halaber, Langabezia eta Aurre-erretiroko egoerak bateraezinak izango dira Aldi baterako Ezintasunaren prestazioarekin.

Prestazioaren zenbatekoa eta kuotaren kalkulua

27. artikulua

Aldi baterako Ezintasunagatiko diru kopurua, hain justu, kotizazio indizearen hileko kontsumo aurrerakinarekiko proportzionala izango da, gehi egoera horretan dagoen mutualistari dagokion Kuota Osoa.

Diru kopuru hori hamaika hiletan jasoko da urtean, oporraldia kenduta, salbu ezintasun hori haurdunaldiaren, erditzearen edo berezko edoskitzaroaren ondoriozkoa denean. Kuota Osoa LagunAro, EPSVn sartuko da, dagozkion prestazioak estaltzeko.

Ordainduko diren kopuruak, aipaturiko aldi horietarako, hauek izango dira: Lanekoa ez den istripu edo gaixotasun kasuan:

• Kontsumo Aurrerakinaren %80 gehi Kuota Osoa, lehen hiletik laugarrenera.
• Kontsumo Aurrerakinaren %90 gehi Kuota Osoa, bosgarren hiletik aurrera.

Kooperatibek aukera dute, lan istripuen kasuetan, prestazioa %100eraino osatzeko, hirugarren hiletik aurrera.

Kooperatibek prestazioaren kostuaren %50 hartuko dute bere gain Aldi Baterako Ezintasuneko prozesu bakoitzaren lehenengo hiru egun naturaletan.

Kooperatibek bere baitan arauak ezarri ahal izango dituzte, bajak errepikatzen badira, mutualistak lehenengo hiru egun naturalei dagokien kontsumo aurrerakinaren %80 ez jasotzeko, osorik edo partzialki (urte natural bereko bigarren bajatik aurrera); ondorio horietarako ez dira kontuan hartuko laneko istripuagatik gertatutako bajak.

28. artikulua

Aldi baterako Ezintasuna finantzatzeko oinarrizko kuota partziala, mutualista bakoitzaren kotizazio indizearen kontsumo aurrerakinarekiko proportzionala dena, hau izango da: dagokion ekitaldirako kalkulatutako gastuaren eta mutualistek aldi horretan jasoko dituzten kontsumo aurrerakin guztien arteko zatiketatik ateratzen den ehunekoa.

Kuota hori prestaziorako kotizatzen ari diren mutualista guztiek ordainduko dute, bakoitzari dagokion kontsumo aurrerakinaren arabera eta dagokion kotizazio indizearen arabera.

Kuota hori kalkulatzeko, aurrez aldagai hauek hartuko dira kontuan:

1. Hurrengo ekitaldian ordainduko diren lan aurrerakinen maila.
2. Gaixotasun edo istripuengatik izandako absentismoaren ehunekoa.
3. Aurreko ekitaldian gerta zitezkeen desbiderapenak.

29. artikulua

Eska daitekeen erantzukizun maila lortzeko, LagunAro, EPSVk hobaria edo zigorra emango dio Komunitate Mutualista bakoitzari iragan ekitaldian Aldi Baterako Ezintasun prestazioan batez beste kalkulaturiko gastuarekiko izan dituen desbiderapenengatik (desbiderapen horiek zehaztearen ondorioetarako, Sekuela, Lan Desgaitasun eta Ezintasun Iraunkor Osoagatiko (EIO) Kalte Ordainen estualdurei dagozkien gastua gehitu gabe), irizpide hauen arabera:

1. Kalkulaturiko batez besteko gastu hori gainditzen duten Komunitate Mutualistek, zigor gisa, batez beste kalkulaturiko gastuaren eta benetan egindakoaren arteko aldearen %50 ordainduko dute, betiere egindako gastua ez baldin bada batez beste kalkulaturiko gastuaren %110 baino handiagoa.
   Egindako gastuak batez beste kalkulaturiko gastuaren %110 gainditzen badu, gehiegizko gastu horren gaineko zigorra %75era igoko da.
2. Batez beste kalkulaturiko gastura iristen ez diren Komunitate Mutualistei, hobari gisa, itzuli egingo zaie batez beste kalkulaturiko gastuaren eta egindako gastuaren arteko aldearen %50.

Bi kasuetan, dagokion zorduntze edo abonuaren bidez egingo da kitapena hurrengo ekitaldiaren barruan, LagunAro, EPSVko Batzar Nagusiak urte horretako kontuak onartu ondoren.

Komunitate Mutualista bakoitzak ezarriko ditu dagozkion hobariak eta zigorrak banatzeko irizpideak Komunitate hori osatzen duten Kooperatiben artean, betiere honako baldintza hauek errespetatuz:

1. Hobaririk ez ordaintzea LagunAro, EPSVk batez beste kalkulaturiko gastuaren %110 baino gastu maila handiagoa duten Kooperatibei.
2. Zigorrik ez jartzea LagunAro, EPSVk batez beste kalkulaturiko gastuaren %90 baino gastu maila txikiagoa duten Kooperatibei.

Baldintza horiek ez dira aplikagarriak izango Komunitate Mutualista bateko Kooperatiba guztiek horri buruzko erabakia hartzen badute.

Sekuelen, Lan Desgaitasunaren eta Ezintasun Iraunkor Osoaren Kalte Ordainen estaldurak

30. artikulua

Sekuelen, Lan Desgaitasunaren eta Ezintasun Iraunkor Osoaren Kalte Ordainen estalduretarako eskubidea sortuko dute egoera hauetan daudenak: aktibo, Aldi Baterako Ezintasuna, Haurdunaldiko Arriskua, Edoskitze Naturaleko Arriskua, Jaiotza eta adingabearen zaintza edo Minbizia edo beste gaixotasun larriren bat duten adingabeen zaintza.

Sekuelak

Estaldura honen barruan sartzen da mutualista aktiboari kontingentzia profesional baten ondorioz geratzen zaizkion Sekuelen konpentsazio ekonomikoa, horiek ez badute baliaezintasunik eragiten –hau da, ez dakarte halabeharrez lan jarduera bertan behera utzi beharra.

Konpentsazio ekonomikoa Gizarte Segurantzak arrazoi beragatik mutualistari lesio iraunkor ez-desgaitzaileen prestazioagatik aitortzen dion balorazio ekonomikoaren arabera zehaztuko da.

Mutualistak Sekuelengatiko konpentsazioa Ezintasun Iraunkorreko prestazioa baino lehen jaso izan duen kasuetan, biak bateraezinak izanik, jasotako zenbatekoa itzuli beharko du, azkenean onartzen zaion pentsioari dagozkion hilekoen kargura.

Lanerako Desgaitasuna

Estaldura honen barruan sartzen da gaixotasun larri eta espezifikoak dituen mutualistaren egoera, baldin eta bere ohiko lanbidean lanaldi osoa bete ezin badu, eta horrek diru sarrerak murriztea eragiten badu. Kasu horretan, prestazioa diru sarreren galera hori konpentsatzeko aldi baterako osagarri bat da.

Estaldura hau izateko eskubidea LagunAro, EPSVren Zerbitzu Medikoak onartuko du, eta LagunAro, EPSVren Ezintasun Arloari eskatu eta hurrengo hilaren lehen egunetik aurrera izango ditu ondorioak.

Lanerako Desgaitasunaren prestazioa arrazoi hauengatik iraungiko da:

1. Medikuaren aginduak ez betetzeagatik.
2. Prestazioari ezarritako epea amaitu delako, aurre-erretiroagatik edo langabeziagatik.
3. LagunAro, EPSVko Zerbitzu Medikoak berrikusi duelako, bere ekimenez edo Batzorde Delegatuak proposatuta.
4. Heriotza.

Ezintasun Iraunkor Osoagatiko Kalte Ordaina

Estaldura hau jasotzeko eskubidea izango du baldintza hauek betetzen dituen mutualistak:

• 55 urte baino gutxiago izatea.
• Gutxienez 5 urtez LagunAro, EPSVri kooperatiba bazkide babesle bateko bazkide aktibo gisa kotizatu izana egiaztatzea.
• Erakunde ofizial eskudunak Ezintasun Iraunkor Osoa onartua izatea (EIO), behin betiko ebazpen edo epai irmo bidez.
• Kooperatiba bazkide babeslean lanean egoki kokatzeko eskaera egotea baina horretarako eragozpen edo zailtasun errealak daudela egiaztatzea.
• Kooperatiban bazkide babeslean behin betiko baja izatea.

Estaldura honetarako eskubidea, betiere LagunAro, EPSVren Ezintasun Arloak aitortzen badu, eskatu eta hurrengo hilaren lehen egunetik aurrera sortuko da.

Ezintasun Iraunkor Osoagatiko Kalte Ordainaren estaldura eskuratzen duten mutualistek ezingo dute eskuratu Erregelamendu honen 62. artikuluan araututako Enplegu Laguntzako Kalte Ordainaren estaldura, ezta alderantziz ere.

Ezintasun Iraunkor Osoagatiko Kalte Ordainaren estaldura hau behin baino ez du eskuratuko mutualista bakoitzak.

31. artikulua

Estaldura horien zenbatekoa hau da:

• Sekuelengatiko konpentsazio ekonomikoa Gizarte Segurantzak egindako balorazioaren ondoriozko zenbatekoaren %50 izango da.
• Lanerako Desgaitasunari dagokionez, hamabi hilekotan ordainduko dira lanik egin gabeko ordu edo egunengatik jaso gabeko diru kopuruak, alde batera utzita ordainsari aldakorrak, plusak eta egiturazkoak ez diren beste kontzeptu batzuk.
  Sarrerako azterketa medikoan agertzen diren patologiek, zeinak LagunAro, EPSVk dagokion mutualistari eta Kooperatiba bazkide babesleari jakinarazi dizkien, ez dute Sekuelen eta Lanerako Desgaitasunaren prestazioak hartzeko eskubiderik izango.
• Ezintasun Iraunkor Osoagatiko Kalte Ordainaren zenbatekoa oroharrekoa izango da, eta, gutxienez, aurreko 12 hilabeteetako batez besteko kotizazio indizearen kontsumo aurrerakinaren 12 hilekoa izango da, eta zenbateko hori handituz joango da, aipatu kontsumo aurrerakinaren hileko batekin, Kalte Ordaina eskuratzeko eskatzen den bost urtetik aurrera kotizatutako 12 hilabeteko aldi gehigarri bakoitzeko, inola ere amaierako zenbatekoa ezingo delarik izan aipatu kontsumo aurrerakinaren 24 hilekoren parekoa baino handiagoa.

Mutualista, ondoren, LagunAro, EPSVko kooperatiba bazkide babesle batean bazkide gisa sartzen bada, Ezintasun Iraunkor Osoagatiko Kalte Ordain gisa jasotako zenbateko osoa itzuli beharko dio aurreikuspen erakunde honi.